Різновиди, лікування і профілактика при сепсисі


Разновидности, лечение и профилактика при сепсисе

Сепсис – важкий стан, який викликається попаданням в кров та інші тканини організму мікроорганізмів і продуктів їх життєдіяльності (токсинів).

Відмінною особливістю цієї патології є те, що запальний процес протікає не локально, а в усьому організмі і характеризується важким прогресуючим перебігом.

Зазвичай сепсис є ускладненням важких інфекційних процесів (в тому числі – артритів) або травм, що супроводжуються інфікуванням.

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисі

перебіг сепсису

Залежно від швидкості прогресування симптомів захворювання, розрізняють наступні варіанти перебігу сепсису:

  • блискавичне (всі прояви розвиваються протягом 1-2 діб);
  • гостре (стан прогресує 5-7 днів);
  • підгострий (триває до 3-4 місяців);
  • рецидивирующее (протікає у вигляді загострень і ремісій, триває до 6 місяців);
  • хронічне (до року і більше).

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисіБлискавичні форми частіше спостерігаються у дітей. У ослаблених і літніх пацієнтів патологія нерідко протікає підгостро або хронічно.

Останнім часом все частіше зустрічаються атипові «стерті» форми сепсису, які можуть протікати без вираженого підвищення температури і з неяскравим симптоматикою. Це пов’язано як з дефектами імунітету, так і зі зміною патогенних властивостей мікроорганізмів в результаті повсюдного використання антибактеріальних препаратів.

види сепсису

Традиційно виділяють наступні види сепсису:

  • септицемія (супроводжується виникненням вогнищ інфекції в різних органах і тканинах);
  • септикопиемия (наявність збудників інфекції і їх токсинів в крові хворого, при відсутності вогнищ запалення в органах).

Але такий розподіл захворювання є досить умовним. Зазвичай ті та інші прояви в тій чи іншій мірі поєднуються.

Етіологія і патогенез сепсису

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисіЗбудниками сепсису є патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми – стрептококи, стафілококи, рідше – пневмокок, кишкова паличка, менінгокок, сальмонела, ентерокок, синьогнійна паличка та інші. У рідкісних випадках, у ослаблених пацієнтів в умовах імунодефіциту, подібні до сепсисом стану можуть викликатися грибковою інфекцією, вірусами, найпростішими.

Основними факторами ризику виникнення сепсису є:

  • імунодефіцитні стани (як вроджені, так і придбані на тлі важкої супутньої патології, застосування гормональної терапії або хіміопрепаратів);
  • наявність важких захворювань (цукровий діабет, алкоголізм, системні захворювання сполучної тканини, новоутворення та інші);
  • наявність травм і хірургічні втручання (особливо, що супроводжуються великою площею поверхні рани, крововтратою, тривалою іммобілізацією);
  • недостатність харчування (гіпотрофія, кахексія).

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисіЗалежно від воріт інфекції (місця, через яке вона проникла) розрізняють: через шкірних, акушерсько-гінекологічний, сепсис внаслідок хірургічних втручань і діагностичних маніпуляцій і інші види сепсису.

Джерелом запалення є вогнище гострої або хронічної інфекції в організмі. Це може бути інфекційний артрит, що супроводжується виникненням інших ускладнень (флегмона, остеомієліт) або без них.

До сепсису також можуть призводити важкі захворювання дихальної (пневмонія, плеврит) або нервової системи (менінгіт, енцефаліт), шлунково-кишкового тракту (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт), захворювання шкіри (піодермії, великі ранові поверхні після опіків) і інша патологія.

Патогенез сепсису пов’язаний з масивним проникненням мікроорганізмів в кров або лімфатичні системи з вогнища запалення.

Потім збудник інфекції розноситься по всьому організму з током крові і лімфи, осідає в різних органах, викликаючи утворення вторинних вогнищ запалення в них.

З такою масивною інфекційної атакою організм не може адекватно впоратися, і стан прогресивно погіршується.

Якщо вторинні вогнища запалення великі і їх можна виявити клінічно, то говорять про септицемії.

Якщо видимих ​​місць локалізації інфекції не виявляється, при наявності симптомів сепсису і знаходженні збудника в крові, то говорять про септикопиемии.

Симптоми при цих формах можуть не сильно відрізнятися, але в разі септицемії можуть знадобитися додаткові хірургічні методи лікування (розтин вогнища інфекції і його санація).

У важких випадках сепсис призводить до порушення згортання крові (ДВС-синдрому), може розвиватися шоковий стан (інфекційно-токсичний шок), поліорганна недостатність.

симптоми сепсису

Якщо інфекція потрапляє в організм ззовні, то інкубаційний період (час від моменту проникнення збудника до появи клінічних симптомів) триває від декількох годин до декількох днів. Якщо збудник перенесений з іншого вогнища в організмі, то тривалість інкубаційного періоду визначити складно.

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисі

Симптоми сепсису можуть відрізнятися. Для нього завжди характерно наявність інтоксикації, а інші прояви можуть відрізнятися в залежності від місця розташування первинного і вторинних вогнищ інфекції. До проявів цієї патології належатимуть:

  • інтоксикація, яка обумовить важкий загальний стан: висока лихоманка (частіше тримається постійна температура, але бувають і короткочасні епізоди зниження), виражений озноб, порушення свідомості, головні, суглобові і м’язові болі, прискорене дихання і серцебиття (задишка і тахікардія), можуть бути нудота і блювота, порушення стільця, зневоднення, шкіра стає блідою, із землистим відтінком;
  • прояви гнійного артриту (або інший інфекційної патології, яка привела до виникнення сепсису): набряк, біль і обмеження рухів в суглобі;
  • при утворенні вогнищ гнійного запалення в органах з’являється характерна симптоматика, в залежності від їх локалізації (наприклад, поява вогнищевих неврологічних симптомів буває при ураженні головного мозку) – формуються артрити, міозити, остеомієліт, кон’юнктивіт, плеврит, менінгіт і інша важка патологія, може бути гнойничковая висип на шкірі;
  • в найбільш важких випадках – симптоми поліорганної недостатності, порушення згортання крові (ДВС-синдром) і інші зміни, що характеризують найбільш важке проявлення даної патології – інфекційно-токсичний шок.

Підгострі, рецидивні та хронічні форми сепсису прогресують поступово. Вони спочатку можуть проявляти себе у вигляді короткочасних безпричинних підйомів температури до високих цифр, хвилеподібного перебігу або стійкої тривалої лихоманки. Поступово приєднуються і інші симптоми.

діагностика сепсису

Діагноз буває утруднений через наявність проявів іншого інфекційного захворювання (наприклад, гнійного артриту), що має подібні симптоми. Однак при наявності сепсису вони зазвичай більш різко виражені.

Крім огляду, використовуються методи лабораторної та інструментальної діагностики.

У лабораторних аналізах можуть виявлятися:

  • в загальному аналізі крові: підвищення кількості лейкоцитів і «зрушення формули крові вліво» (але в важких випадках їх кількість може знижуватися), анемія (за рахунок руйнування еритроцитів і пригнічення кровотворення), прискорення ШОЕ;
  • в біохімічному аналізі крові: може бути підвищення білірубіну і залишкового азоту (за рахунок порушення функції печінки і нирок), підвищення С-реактивного білка, зрушення в протеінограмма (зниження загального білка, особливо за рахунок альбуміну, підвищення рівня α- і γ-глобулінів) , електролітні порушення (зниження кальцію, хлоридів та інших мікроелементів);
  • коагулограма: зниження згортання крові і протромбінового індексу;
  • аналіз сечі: можуть з’являтися білок, лейкоцити, еритроцити, підвищення сечовини і сечової кислоти, зниження хлоридів, при появі ниркової недостатності можливе зниження добового об’єму сечі.

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисіІнструментальні методи діагностики носять допоміжний і симптоматичний характер. Наприклад, для виключення артриту проводиться рентгенографія, для виявлення менінгіту – пункція спинномозкової рідини, гнійні вогнища в різних органах можна визначити за допомогою рентгенографії, ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії.

Але основним методом для постановки діагнозу сепсису повинно бути виявлення патогенних мікроорганізмів в крові (проводиться бактеріологічний аналіз – посів крові на живильні середовища).

Як правило, дослідження повторюють неодноразово, так як можливе короткочасне перебування мікроорганізмів в крові і при відсутності сепсису.

Часто зустрічаються і негативні аналізи при наявності збудника в крові, що буває на тлі антибактеріальної терапії.

Лікування, профілактика та прогноз сепсису

Терапія завжди проводиться в стаціонарі. Зазвичай – у відділенні реанімації.

Лікування включає:

  1. Масивну антибактеріальну терапію, спрямовану на боротьбу з інфекцією.
  2. Симптоматичне лікування: інфузійна терапія, корекція водно-електролітних порушень, детоксикація, знеболюючі та гормональні препарати, киснева терапія, імуномодулятори, вітамінні препарати та інші методи.
  3. Хірургічне лікування супутнього інфекційного артриту та інших його ускладнень (флегмони, остеомієліту, затекло), гнійних вогнищ сепсису.
  4. При поліпшенні стану поступово переходять до інших методів лікування: дієтичне харчування для хворих з інфекційними захворюваннями на стадії одужання, фізіотерапевтичні процедури і лікувальна фізкультура – в залежності від характеру вогнищ інфекції та супутньої патології.

Профілактика і прогноз сепсису

Прогноз захворювання часто буває невтішним. Фактично, це термінальний стан. Сепсис відрізняє важкий перебіг, прогресуюче погіршення і розвиток шоку і поліорганної недостатності. Велику роль відіграє фон, на якому виникла дана патологія. Особливо важко вона протікає у ослаблених пацієнтів з дефектами імунітету.

Профілактикою є своєчасне і повноцінне лікування вогнищ інфекції в організмі.

Сепсис – діагностика, лікування та профілактика сепсису

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисі

Сепсис (зараження крові) – це важке захворювання, яке виникає в результаті попадання в кров хворого великої кількості хвороботворних мікроорганізмів. Це дуже небезпечно особливо на тлі зниженої опірності. Збудниками сепсису можуть бути різні мікроорганізми, такі як стафілококи, сальмонели, синьогнійна паличка і т.д .. Іноді сепсис виникає при попаданні в кров відразу декількох видів мікробів.

Шляхи зараження при сепсисі можуть бути різними:

Попадання інфекції через рану.

Вдихання інфікованих частинок.

Аліментарним шляхом – із зараженою їжею.

В результаті загострення різних внутрішніх інфекцій. Зазвичай спочатку інфекція потрапляє в певні органи (вхідні ворота), де утворює первинний осередок. З цього вогнища мікроби і їх токсини потрапляють в кров і поширюються по всьому організму. Тривалий інфекційний процес порушує реактивність організму хворого. Розповсюджується по ослабленому організму інфекція може утворювати численні гнійні вогнища в різних органах, в тому числі в мозку.

Величезну роль у виникненні сепсису грає знижена опірність організму. При сепсисі відбуваються важкі порушення кровообігу, обмінні порушення, ураження нирок, дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС). Нерідко сепсис закінчується летальним результатом. Залежно від клінічного перебігу виділяють наступні типи сепсису:   Гострий сепсис: тривалість до 3-4 тижнів.

Підгострий сепсис: тривалість до 3-4 місяців. Рецидивуючий сепсис: супроводжується загостреннями і ремісіями. Хронічний сепсис: тривалість понад 1 року. Блискавичний сепсис: закінчується смертю протягом 1-2 діб.

  • Раневой сепсис.
  • Кишковий.
  • Легеневий.
  • Отогенний.
  • Тонзилогенний.
  • Ендокардіальний.

Урогенітальний і ін .. При сепсисі стан хворих тяжкий. В аналізах крові виявляється лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія, значне підвищення ШОЕ. У сечі виявляються циліндри, еритроцити і білок, що говорить про поразку нирок.

  1. Висока температура.
  2. Різка слабкість.
  3. Головний біль.
  4. Відсутність апетиту.
  5. Блідість шкіри.
  6. Висип, геморагії на шкірі.
  7. Пришвидшене серцебиття.
  8. Знижений тиск.
  9. Задишка.
  10. Збільшення печінки.

Збільшення селезінки. При занесенні інфекції в серці виявляються ознаки ендокардиту і недостатності клапанів. Можливо гнійне ураження нирок, мозку, легенів, суглобів, кісток та ін. Можуть спостерігатися тромбоемболії в мозок, селезінку, нирки та інші органи.

  1. Інфекційно-токсичний шок.
  2. Серцево-судинна недостатність.
  3. Ниркова недостатність.
  4. Печінкова недостатність.
  5. Тромбоемболія.

ДВС-синдром. Швидке визначення конкретного збудника, який став причиною сепсису, вкрай важливо для своєчасного і правильного лікування. Для цього найчастіше роблять посіви на поживні середовища. Зразки беруть з гнійних вогнищ, мокротиння, елементів висипу. Проводять диференціальну діагностику з іншими захворюваннями, які починаються з схожих симптомів – малярією, черевним тифом, бруцельоз і т.д ..

  1. Антибіотики широкого спектра в високих дозах.
  2. Видалення гнійних інфекційних вогнищ.
  3. Підтримка життєвих функцій організму.
  4. Стимуляція опірності організму.
  5. Дезінтоксикаційна терапія. Для зменшення ризику сепсису необхідно:
  6. Враховувати вразливість для інфекцій окремих категорій людей (діти).
  7. Своєчасно лікувати рани, опіки та інші осередки інфекції (фурункули).
  8. Строго дотримуватися правил асептики під час маніпуляцій, таких як ін’єкції, видалення зубів, катетеризація та ін ..

сепсис

Різновиди, лікування і профілактика при сепсисіСепсис (в перекладі з грец. Дослівно «гниття») – небезпечне інфекційне захворювання, викликане потраплянням в кров збудників інфекції (грибків і бактерій).

Протікає хвороба важко, швидко розвивається, характеризується відсутністю прогресивної тенденції до якнайшвидшого одужання. У минулому летальність при сепсисі крові доходила до 80%.

Завдяки сучасним можливостям медицини, антибактеріальна і протигрибкова терапії знизили летальність в кілька разів, однак і в наш час при зниженні загального імунітету і захисних властивостей місцевих бар’єрів ця хвороба нерідко завершується серйозними ускладненнями, такими як міокардит, септичний ендокардит, нагноїтельниє процеси в суглобах, кістках, очеревині, плеврі і внутрішніх органах, які, в свою чергу, самі стають джерелами поширення інфекції, що призводить до глибокої інвалідності і навіть смерті.

Що це таке простими словами?

Сепсис – це загальне зараження організму, при якому інфекція поширюється з потоком крові. При сепсисі запалений не окремий орган, а весь організм.

У 70% пацієнтів сепсис – ускладнення місцевого запалення: абсцес, флегмона, фурункул, менінгіт, пневмонія, плеврит, лімфаденіт, пр., А також раневого процесу: травма, оперативне втручання, пр.

Важливо підкреслити, що сепсис розвивається при виснаженні захисних сил організму (імунітету) в результаті тривалого первинного запального процесу.

Як правило, це відбувається через запізнілий або неправильного лікування первинного запального процесу.

Збудники сепсису – різні бактерії (стафілококи, стрептококи, менінгококи, пневмококи, ентерококи, кишкова паличка, сальмонели, пр.) І гриби (Candida, Aspergillus, пр.).

Класифікація

Форми сепсису класифікуються залежно від локалізації первинного інфекційного вогнища. На підставі цієї ознаки розрізняють первинний (криптогенний, есенціальний, ідіопатичний) і вторинний сепсис. При первинному сепсисі вхідні ворота виявити не вдається. Вторинний септичний процес підрозділяється на:

  • плеври-легеневий – розвивається на тлі гнійних захворювань легенів (абсцедирующей пневмонії, емпієми плеври та ін.)
  • одонтогенний – обумовлений захворюваннями зубощелепної системи (карієсом, кореневими гранульомами, апікальним періодонтитом, периоститом, околочелюстнимі флегмонами, остеомієліт щелеп)
  • тонзіллогенний – виникає на тлі важких ангін, викликаних стрептококами або стафілококами
  • хірургічний – розвивається при занесенні інфекції в кров з післяопераційної рани
  • акушерсько-гінекологічний – виникає після ускладнених абортів і пологів
  • уросепсис – характеризується наявністю вхідних воріт у відділах сечостатевого апарату (пієлонефрит, цистит, простатит)
  • шкірний – джерелом інфекції служать гнійні захворювання шкіри і пошкоджені шкірні покриви (фурункули, абсцеси, опіки, інфіковані рани та ін.)
  • перитонеальний (в т. ч. біліарний, кишковий) – з локалізацією первинних осередків в черевній порожнині
  • риногенний – розвивається внаслідок поширення інфекції з порожнини носа і придаткових пазух, зазвичай при синуситах
  • отогенний – пов’язаний із запальними захворюваннями вуха, частіше гнійний середній отит.
  • пупковий – зустрічається при омфаліт новонароджених

За часом виникнення сепсис поділяється на ранній (виникає протягом 2-х тижнів з моменту появи первинного септичного вогнища) і пізній (виникає пізніше двотижневого терміну).

За темпами розвитку сепсис може бути блискавичним (з швидким розвитком септичного шоку і настанням летального результату протягом 1-2 діб), гострим (тривалістю 4 тижні), підгострим (3-4 місяці), рецидивуючим (тривалістю до 6 місяців з чергуванням затуханий і загострень) і хронічним (тривалістю більше року).

Сепсис в своєму розвитку проходить три фази: токсемії, септицемії і септикопіємії. Фаза токсемії характеризується розвитком системної запальної відповіді внаслідок початку поширення мікробних екзотоксинів з первинного вогнища інфекції; в цій фазі бактериемия відсутня.

Септицемія знаменується диссеминацией збудників, розвитком множинних вторинних септичних вогнищ у вигляді микротромбов в мікроциркуляторному руслі; спостерігається стійка бактеріємія.

Для фази септикопиемии характерне утворення вторинних метастатичних гнійних вогнищ в органах і кістковій системі.

Причини розвитку сепсису

Для розвитку сепсису необхідно, щоб в організм потрапили хвороботворні бактерії – збудники інфекції (бактерії, віруси, грибки). В результаті масового інфікування гнильними продуктами руйнування патогенних мікроорганізмів і токсинами виникає запальний процес.

Запальна реакція організму, що виникає у відповідь на впровадження інфекційних агентів, пов’язано не стільки з самими збудниками, скільки зі станом імунних сил людини. Зниження захисних сил призводить до того, що організм не може вчасно локалізувати патогенні організми і запобігти їх поширення всередину різних органів.

Сприяти розвитку сепсису можуть:

  • Порушення правил антисептики і асептики при обробці гнійних ран, а також при оперативних втручаннях.
  • Неправильний підбір антибактеріальних засобів при лікуванні внутрішніх запальних процесів.
  • Розлади імунної системи.

Найвище вірогідність розвитку сепсису у людей, що мають тривалі хронічні захворювання, у яких на цьому тлі спостерігається виснаження імунітету.

Які хвороби можуть ускладнюватися сепсисом:

  • остеомієліт;
  • Опіки, великі травми;
  • Інфекційно-запальні захворювання;
  • Рани і гнійники на шкірі;
  • Пневмонія, гнійні освіти в легенях;
  • Важкі форми ангіни;
  • Інфекційно-запальні ускладнення після перенесеної операції;
  • Гнійний отит;
  • перитоніт;
  • Карбункул, фурункул;
  • Вроджені патології імунної системи;
  • Інфікування після пологів, викідищей, абортів;
  • ВІЛ-інфекції;
  • Онкологічні захворювання.

Цей список досить умовний, тому що сепсис може ускладнити будь-інфекційно-запальний процес в організмі.

Для розвитку сепсису необхідно дотримання певних умов:

  1. Наявність первинного вогнища (джерела інфекції), з якого патогенні організми потрапляють в кров.
  2. Поширення збудників з системою кровотоку по всьому організму.
  3. Формування вторинних вогнищ, з яких в подальшому збудники також будуть поширюватися по організму.
  4. Відповідь захисної системи, що реагує на проникнення збудників запальним процесом.
  5. Нездатність організму вибудувати необхідний імунний захист і своєчасно реагувати на впровадження збудників.

Для успішного лікування пацієнта необхідно в першу чергу визначити «ворота», через які в організм проник сепсис, а вже потім активізувати захисні сили організму для нейтралізації шкідливих збудників.

перші ознаки

Скарги хворих досить різноманітні, але основну увагу слід приділити такими симптомами сепсису:

  • сильний озноб;
  • підвищення температури тіла;
  • зміна психічного стану пацієнта (ейфорія або, навпаки, апатія);
  • втомлений, байдужий погляд;
  • блідість шкірних покривів;
  • запалість щік;
  • гіперемірованна особи;
  • рясне потовиділення;
  • петехіальні крововиливи у вигляді смуг і плям на поверхні передпліч і гомілок.

Крім того, сепсис може проявлятися герпесом на губах, кровоточивістю слизових оболонок порожнини рота, утрудненим диханням, появою ущільнень і гнійників на шкірі.

Симптоми сепсису у дорослих

Клінічний перебіг сепсису може бути блискавичним (бурхливий розвиток проявів протягом 1-2 діб), гострим (до 5-7 діб), підгострим і хронічним.

Нерідко спостерігаються атипичность або «стерта» його симптомів (так, і в розпал хвороби може не бути високої температури), що пов’язано зі значною зміною хвороботворних властивостей збудників в результаті масового застосування антибіотиків.

Сепсис може протікати з утворенням місцевих гнійників в різних органах і тканинах (занос інфекції з первинного вогнища) – т. Зв. септикопиемия, при якій протягом сепсису залежить від розташування гнійників (наприклад, гнійник в мозку з відповідними неврологічними розладами), і без метастатичних гнійників – т. зв.

септицемія, нерідко з більш бурхливою течією, різко вираженими загальними симптомами.

При діагностиці розрізняють:

  • Синдром системної запальної реакції. Характеризується зміною температури тіла (як у бік підвищення, більш 38 ° C, так і в бік зниження – нижче 36 ° C), прискореним серцебиттям (більше 90 ударів в хвилину) і диханням (більше 20 вдихів за хвилину), зміною кількості лейкоцитів в крові (менше 4 × 109 або більше 12 × 109 клітин на літр крові).
  • Сепсис. При тих же симптомах, що і в разі системного запального синдрому, в одній з стерильних в нормі тканин (в крові, цереброспінальної рідини, в сечі …) виявляють один з відомих патогенів, виявляють ознаки перитоніту, пневмонії, пурпура та інших місцевих запальних процесів.
  • Важкий сепсис. Характеризується так само, як звичайний сепсис, але з гіпотензією, гіпоперфузією або дисфункцією окремих органів.
  • Септичний шок. Найбільш важкий стан, після якого у кожного другого хворого через порушення кровопостачання органів і тканин настає смерть. Визначається тими ж симптомами, що і сепсис, коли інтенсивні реанімаційні заходи не призводять до нормалізації кровотоку і рівня артеріального тиску. Іншими ознаками септичного шоку є уповільнення утворення сечі і сплутаність свідомості.

У лютому 2016 року поняття і діагностичні критерії сепсису були переглянуті. Поняття синдрому системної запальної реакції і важкого сепсису визнані неактуальними, поняттям сепсису і септичного шоку дані нові визначення.

Для виявлення та діагностики сепсису рекомендовано використовувати шкали SOFA і qSOFA.

неонатальний сепсис

При розвитку сепсису у новонароджених (джерело – гнійний процес в тканинах і судинах пуповини – пупковий сепсис) характерні блювання, пронос, повна відмова дитини від грудей, швидке схуднення, зневоднення; шкірні покриви втрачають еластичність, стають сухими, іноді землистого кольору; нерідко визначаються місцеве нагноєння в області пупка, глибокі флегмони і абсцеси різної локалізації.

До факторів сепсису у новонароджених відносяться:

  • Інфекційно-запальні захворювання у вагітної (пієлонефрит, аднексит, кольпіт);
  • Ознаки інфікування амніону ( «брудні» води, накладення на плаценті);
  • Позалікарняних пологи;
  • Інфекції у породіллі (ендометрит, мастит);
  • Безводний період в пологах> 6 годин.

ускладнення сепсису

септичний шок

Найбільш важке ускладнення сепсису. Порушується робота всіх органів, обмін речовин, кровообіг.
Найбільш високий ризик розвитку септичного шоку у літніх осіб, хворих з ослабленим імунітетом. До половини всіх пацієнтів з цим ускладненням гине.

Симптоми септичного шоку:

  • підвищення температури тіла понад 39 ° C;
  • або зниження температури тіла менше 36 ° C;
  • почастішання пульсу більше 90 ударів в хвилину;
  • часте дихання, задишка;
  • нудота, блювота, пронос;
  • зменшення кількості сечі;
  • значне погіршення стану хворого;
  • порушення свідомості: спочатку хворий стає збудженою, стверджує, що з ним все в порядку, а потім виникає млявість, загальмованість;
  • спрага;
  • падіння артеріального тиску;
  • сухість і блідість шкіри;
  • потім виникає холодний липкий піт;
  • крововиливи на шкірі;
  • синюшність кінчиків пальців, носа, губ, мочок вух.

Якщо хворому в стані септичного шок не буде терміново надана лікарська допомога – він загине.

тромбофлебіт

Тромбофлебіт – це запалення венозної стінки з утворенням на ній тромбів.

симптоми:

  • болю в області уражених вен;
  • почервоніння шкіри, хворобливі ущільнення;
  • набряк ураженої кінцівки.

Тромбоемболія легеневої артерії

Найчастіше є ускладненням тромбофлебіту. При тромбоемболії шматок тромбу відривається, потрапляє з током крові в серце, а потім в легеневі судини. Досягаючи досить дрібного судини, тромб перекриває його.

симптоми:

  • задишка;
  • шкіра стає блідою, набуває попелясто-сірий відтінок;
  • синюшність кінчиків пальців, носа, губ, мочок вух;
  • утруднення дихання, чутні свистячі хрипи;
  • кашель, під час якого з мокротою може відходити кров;
  • біль в половині грудної клітини;
  • падіння артеріального тиску;
  • підвищення частоти пульсу до 100 ударів в хвилину;
  • сильні болі за грудиною;
  • порушення серцевого ритму;
  • запаморочення, шум у вухах;
  • втрата свідомості, непритомність;
  • кома;
  • Біль у правій нирці;
  • відрижка, нудота, блювота.

Перебіг тромбоемболії легеневої артерії може бути різним. Іноді вона не супроводжується ніякими симптомами, а іноді швидко призводить до загибелі пацієнта.

Тромбоемболія судин головного мозку

Є, як правило, ускладненням тромбофлебіту. Часто відбувається ночами.

симптоми:

  • порушення свідомості, стан оглушення;
  • підвищена сонливість;
  • порушення орієнтації в часі і просторі;
  • головні болі, симптоми, що нагадують менінгіт;
  • порушення рухів і чутливості, рефлексів, в залежності від того, в якому посудині застряг тромб, і яка частина мозку внаслідок цього була позбавлена ​​надходження кисню.

Зниження маси тіла, виснаження

Статистика показує, що кожен четвертий хворий сепсисом втрачає близько 20% маси.

кровотечі

В результаті ураження судин при сепсисі можуть розвиватися внутрішні кровотечі в різних органах, наприклад, в шлунку. Стан хворого погіршується, з’являється блідість, слабкість.

діагностика

Діагностика сепсису проводиться з використанням лабораторних і клінічних методів:

  • загальний аналіз крові дозволяє виявити запальну картину в цілому;
  • посів крові. Для точного діагнозу рекомендується робити багаторазовий посів, що дозволяє врахувати життєвий цикл збудника на різних етапах терапії. Кров береться з вени пацієнта і піддається лабораторному аналізу;
  • бакпосеви міститься в гнійному вогнищі;
  • біохімічний аналіз крові (береться з вени, аналіз проводиться натщесерце);
  • метод ПЛР дозволяє виділити ДНК збудника;
  • для пошуку первинних осередків використовується рентген, УЗД, комп’ютерна томографія, МРТ.

Всі ці методики дозволяють діагностувати зараження крові, в тому числі і криптогенний сепсис, і визначити, як його лікувати.

лікування сепсису

Сепсис лікується тільки в інфекційному або терапевтичному стаціонарі, у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Принципи лікування аналогічні лікуванню інших вогнищ інфекції, але враховуються загальний важкий стан і ризик летального результату.

Для лікування сепсису у дорослих застосовують:

  • антибіотики в максимальних дозах з урахуванням чутливості, внутрішньовенно.
  • проводять активну боротьбу з токсикозом,
  • активізують власну імунну систему, коригують порушені процеси життєдіяльності.

Необхідне створення спокою і ізоляції, призначається особлива дієта, в разі важкого стану – штучне внутрішньовенне харчування.

Важливо видалення інфекції з первинного вогнища, застосування двох і більше антибіотиків іноді в поєднанні з гормонами.

При необхідності хворим проводять вливання плазми крові, гамма-глобуліну і глюкози.

При формуванні вторинних гнійних вогнищ необхідно їх хірургічне лікування – розкриття абсцесів, видалення гною і промивання ран, висічення уражених ділянок.

профілактика

Профілактика сепсису грунтується на правильному і своєчасному лікуванні місцевих гнійних процесів і дотриманні асептичних умов під час проведення операцій та інших медичних маніпуляцій.

До профілактики сепсису можна також віднести грамотне використання антибактеріальних засобів. Слід розуміти, що будь-які бактерії і гриби здатні розвивати стійкість до лікарських препаратів.

Чим сильніші антибіотики ми застосовуємо, тим сильніше і «розумніші» стають наші противники. Використання антибіотиків останніх поколінь без відповідних показань позбавляє нас засобів боротьби в дійсно серйозних ситуаціях, коли ці ліки могли б врятувати життя людям.

Будь-які антибіотики слід застосовувати строго відповідно до призначень лікаря.

 

Септичний зараження крові. Різновиди, лікування і профілактика при сепсисі. Сепсис – симптоми у вагітних

Зараження крові називають терміном – сепсис. Захворювання має гостру, підгостру або хронічну форму. При цьому в крові людини відбувається нерегульоване розмноження шкідливих вірусів, бактерій, грибків. Коли ці мікроорганізми поширюються по всьому організму, виникає сепсис.

Сьогодні на сайті www.сайт, ми поговоримо з вами про зараження крові, симптоми, лікування, причини, наслідки сепсису.

Причини зараження крові

Збудники найчастіше активізуються на тлі ускладнень раневого або запального процесу. При зниженні захисних сил організму після хірургічного втручання, при тяжкому перебігу хвороби шкідливі організми активно розмножуються, вражаючи тканини і органи.

Джерелами появи загальної інфекції є: Гнійні шкірні захворювання (фурункул, карбункул, флегмона), нагноєння рани, ускладнення після пологів, абортів.

У цьому випадку джерелом інфекції є слизова оболонка матки.

Джерелом для виникнення сепсису також можуть бути: гнійні процеси, запалення органів сечостатевої системи, застій, інфікування сечі, гнійні захворювання ротової порожнини.

симптоми сепсису

Першою ознакою зараження крові є значне підвищення температури тіла. Виникає жар, ознаки лихоманки. Рясно виділяється піт, після спека з’являється озноб. Дуже часто все це супроводжується ломота, болем у м’язах і суглобах, висипанням на шкірі папулезного або геморагічного типу.

При розвитку захворювання, збільшенні ступеня інтоксикації організму, збільшується печінка і селезінка, знижується артеріальний тиск, збільшується частота скорочень серцевого м’яза. Людина стає млявим, малорухливим, відчуває сильну слабкість. При цьому виникають порушення стільця, можлива поява ознак анорексії.

Наслідки зараження крові

Якщо не вживати заходів до лікування, усунення симптомів зараження крові, це загрожує важкими наслідками для організму людини.

Сепсис відбивається на всьому організмі, викликаючи незворотні порушення функцій практично всіх органів і систем. Пізня стадія захворювання характеризується тромбозами нижніх кінцівок, з’являється геморагічний синдром.

У різних частинах тіла, тканинах, органах утворюються гнійники через перенесення інфекції з інфекційного вогнища.

лікування сепсису

Зараження крові має високий показник смертності, тому лікування є екстреним і проводиться в стаціонарних умовах. При ураженні великої кількості органів і систем на тлі зараження крові, висока ймовірність летального результату.

Тому необхідно якомога швидше почати антибактеріальне лікування зараження крові. Результат лікування залежить від тяжкості зараження, ступеня опірності організму, особливостей, виду мікроорганізмів-збудників, своєчасності лікування.

Терапія складається з застосування великих доз антибіотиків, білкових препаратів. Проводиться переливання крові, вводяться специфічні сироватки. Призначається висококалорійне харчування.

Місцеве лікування складається з обробки рани антисептиками, антибіотиками. Проводиться розтин рани, видалення гнійного вмісту і відмерлих тканин. При тяжкому перебігу захворювання застосовується інтенсивна терапія, хірургічне лікування.

При грамотному лікуванні поступово знижується температура тіла, організм очищається від токсинів. Зникають симптоми захворювання, запобігають його наслідки, настає одужання.

Народне лікування зараження крові

Найпоширеніше народне лікування сепсису – вживання продуктів червоного кольору для очищення крові. До таких продуктів можна віднести: Червоний буряк, темний виноград, вишню, малину, ожину, журавлину, краснокочанную капусту, болгарський перець, червоний лук.

Також одночасно з лікарським лікуванням застосовують ефективні народні засоби. Їх можна використовувати, порадившись з лікарем.

Налийте 1/5 склянки гарячого молока, долийте міцної свіжої заваркою, додайте солі 1/3 ч. Л. солі. Посипте дрібкою сушеного, подрібненого кореня кульбаби. Розмішайте, остудіть, пийте 2 рази за день. Лікування складає 1 тиждень. Увечері до суміші можна додати трохи бджолиного меду.

Здійснюючи лікування, обов’язково проводите очищення кишечника за допомогою клізм з підсоленої води. Їх слід ставити через день, для кращого видалення токсинів.

До нагноівшіеся ран, в якості першої допомоги, можна прикладати розім’яті листя кропиви. Це допоможе призупинити зараження крові.

Для запобігання наслідків сепсису, усунення його симптомів, для очищення зараженої крові лікарі рекомендують використовувати свіжий сік журавлини. Його потрібно пити в перший тиждень по 1 склянці 3 рази за день. У другий тиждень – по склянці 2 рази за день. У третій тиждень лікування – по 1/4 склянки 1 раз.

Найголовніше для запобігання наслідків хвороби – вчасно виявити сепсис і невідкладно приступити до лікування антибіотиками, усунути вогнища внутрішнього зараження. Це дуже важливо, особливо для хворих зі зниженим імунітетом, так як вони практично не помічають симптомів розвитку інфекції в організмі.

лікування сепсису

Лікування сепсису повинно бути комплексним – протибактеріальної, хірургічним і загальнозміцнюючим. До лікування сепсису приступають негайно, не чекаючи лабораторних та інших результатів, що підтверджують сепсис. Більш того, раннє активне проведення лікування сприяє своєчасному уточненню діагнозу. Хворих з підозрою на сепсис обов’язково госпіталізують.

До консервативним методам лікування відноситься антибактеріальна терапія, що проводиться обов’язково з урахуванням чутливості мікробної флори до антибіотиків.

При відсутності цих даних лікування повинно бути розпочато антибіотиками широкого спектра дії: тетрациклін по 200 000 ОД 6 разів на добу всередину, еритроміцин по 500 000 ОД всередину 4 рази на добу або тетраолеан внутрішньовенно по 500 000 ОД 2 рази на добу на термін, який визначається лікуючим лікарем.

При всіх видах сепсису надзвичайно важливим є місцеве лікування запального вогнища, що став джерелом сепсису.

У зв’язку із збільшеною стійкістю мікробної флори до антибіотиків доцільно застосування одночасно з антибіотиками сульфаніламідних препаратів.

Посиленню захисних сил організму хворих сепсисом сприяють переливання крові та її компонентів (від 100 до 250 мл щодня або з проміжками в 1-2 дня); ін’єкції гама-глобуліну (по 6-8 мл внутрішньом’язово 2-3 рази на тиждень), вітаміни.

При кровотечах з аррозіровать кровоносних судин проводиться перев’язка судини, що кровоточить в рані або на протязі, вводиться викасол внутрішньом’язово по 0,02 г (2 мл 1% розчину) на добу, місцево застосовується гемостатическая губка.

Широко використовуються жарознижуючі, антигістамінні (наприклад, димедрол), серцеві препарати – строфантин, корглікон.

Необхідно парентерального вживання великої кількості рідини у вигляді сольових розчинів (ізотонічний розчин хлориду натрію, 5% розчин глюкози, полііонних розчини та ін.), Багато пити (лужна мінеральна вода). З метою зменшення інтоксикації і підтримки гемодинаміки показано внутрішньовенне вливання високомолекулярних розчинів (поліглюкін, гемодез, полівініл і ін.).

При хірургічному сепсисі своєчасне розкриття гнійних затекло в осередку гнійного запалення може сприятливо вплинути на перебіг захворювання і прискорити одужання.

Велика роль середнього медперсоналу полягає у виявленні додаткових вогнищ інфекції під час перев’язок та оглядів хворих.

При ранової сепсисі важливо встановити прогресуюче розвиток інфекції з утворенням флегмони, затекло і кишень, поява ознак анаеробної інфекції і т. Д.

Спостереження за хворим, аналіз і зіставлення загальних і місцевих змін у розвитку і перебігу захворювання дозволяють своєчасно вдатися до необхідних оперативних втручань.

Дієта хворих сепсисом повинна бути переважно білкової (страви з сиру, м’яса, риби), висококалорійної, механічно щадить, вітамінізованої, різноманітною і смачною. Перед прийомом їжі рекомендується давати сокогонние кошти або соляну кислоту.

Прогноз при сепсисі серйозний.

Профілактика сепсису грунтується на своєчасному і правильному лікуванні гнійно-запальних вогнищ, що можуть служити джерелом розвитку сепсису.

Велику роль в цьому відіграє санітарно-просвітня робота, в ході якої пояснюється небезпека самолікування і необхідність раннього звернення за медичною допомогою при дрібних травмах стопи і кисті, запальних процесах різної локалізації (панариції, фурункули та ін.).

Велике профілактичне значення має рання правильна обробка випадкових ран, повноцінне лікування різних гнійних захворювань.

У профілактиці послеабортного сепсису основна роль належить санітарно-освітній роботі, роз’яснення неприпустимість і надзвичайно великої небезпеки позалікарняних абортів. Певна роль в профілактиці сепсису належить і своєчасної санації вогнищ хронічної інфекції в організмі (остеомієліт, хронічний тонзиліт, отит, синусит, каріозні зуби і ін.).

 

Сепсис. Причини, симптоми, класифікація, діагностика, лікування та профілактика захворювання

Сепсис – інфекційне захворювання нециклічного типу, що розвивається в результаті попадання інфекційного збудника в організм людини

Захворювання здатне розвиватися в осіб зі зниженими захисними функціями організму. Сепсис характеризується широким спектром симптоматичних проявів і досить високою летальністю (в 15-50% випадках).

Для сепсису типово важке прогресуюче перебіг і відсутність випадків спонтанного одужання.

У розмовній мові захворювання найчастіше називають «зараженням крові» – це в корені не вірно, так як збудники сепсису можуть потрапляти так само і в сечу, шкіру, легені та інші тканини організму.

Сепсис – досить часто зустрічається захворювання, тому є, як проблемою медичного, так і демографічного і економічного значення. Так, в США сепсисом хворіють 3,5 на 10 тис. Осіб, у Франції – 6 на 1000 осіб.

Причому, з плином часу, і в ході появи нових ефективних бактеріальних медичних препаратів, прогресування сепсису і його летальність знизилася всього лише на 20%. Серед причин смертності населення дане захворювання посідає тринадцяте місце.

Тільки на території західної Європи кожен день від сепсису помирає близько 1400 осіб.

Причини виникнення захворювання

Збудниками захворювання є мікроорганізми, переважно бактеріальної природи (пневмококи, стафілококи, менінгококи, ентерококи, ешерихії, сальмонели, стрептококи, синьогнійна паличка), а також гриби (кандиди) і віруси (герпес, токсоплазмоз). За останнє двадцятиріччя переважаючими в розвитку сепсису стали стафілококи, включаючи золотистий стафілокок.

Велику роль у розвитку захворювання відіграє імунна реакція організму на потрапляння збудника в організм.

У деяких випадках один і той же збудник може викликати різні реакції у різних людей, наприклад, пневмококи при попаданні в організм можуть викликати як важку форму сепсису, так і легку форму пневмонії.

Один і той же збудник (наприклад, стафілокок) може знаходитися на шкірних покривах людини і не викликати ніяких реакцій, але, в той же час, при попаданні в організм іншої людини, викликати важку форму сепсису з летальним результатом.

У зоні ризику розвитку сепсису знаходяться: діти, пацієнти похилого віку, хворі на цукровий діабет, пацієнти зі злоякісними новоутвореннями, хворі з важкими травмами, опіками та крововтратою внаслідок поранень або оперативних втручань.

Складність перебігу захворювання, крім захисної реактивності організму, визначається особливостями збудника (його різновидом, дозою попадання, вірулентністю), а також особливостями первинного вогнища інфекції (стан і локалізація).

Захворювання виникає в результаті попадання збудника в кров, лімфатичну систему і ін. Первинними осередками попадання мікроорганізмів в кров можуть виступати: рани (переважно з нагноєнням), ділянки запалення в легенях, черевній порожнині, нирках і.т.п.

Залежно від первинного проникнення і локалізації вогнища інфікування, розрізняють: акушерсько-гінекологічний сепсис, оральний, черезшкірний, отогенний, хірургічний (внаслідок оперативного втручання), криптогенний (неясної етіології).

Найбільш поширеними вважаються акушерсько-гінекологічний, черезшкірний і криптогенний сепсис.

Вторинними вогнищами інфікування (метастазами) можуть стати великі гнійничкові освіти, артрит, гнійний менінгіт, емпієма та ін. Область поширення метастазів залежить від місця локалізації первинного вогнища інфікування.

Наприклад, якщо первинний осередок інфікування виник на клапанах лівого серця, то метастази найчастіше поширюються в мозок і нирки. При наявності первинних осередків інфікування в інших областях тіла нерідко метастази розповсюджуються в легені, суглоби, шкіру, слизові оболонки. Метастази в слизові і в шкіру зазвичай супроводжуються наявністю крововиливів.

У разі крововиливів в наднирники розвивається гостра недостатність надниркових залоз (інакше синдром Уотерхауза – Фридериксена).

При нормально функціонуючої імунної системи захворювання розвивається не стрімко і швидко лікується в ході медикаментозної терапії.

У разі наявності зниженою захисної реакції організму розвивається системний запальний процес.

Важливу роль у розвитку захворювання грає так само інтоксикація організму пацієнта продуктами життєдіяльності збудника і речовинами, утвореними внаслідок порушеного метаболізму і розпаду тканин.

Симптоми, різновиди та діагностика захворювання

Інкубаційний період захворювання здатний тривати від кількох годин до кількох днів. Загальні симптоми хвороби такі: підвищення температури тіла до 39 – 40 градусів, пітливість, озноб, тахікардія (до 90 ударів в хвилину). При інтоксикації з’являється різка слабкість і втрата апетиту.

Нерідко при обстеженні виявляються збільшення селезінки і печінки. Так само для сепсису характерно множинне ураження систем і органів. При цьому спостерігається розвиток серцевої, печінкової, ниркової, надниркової та дихальної недостатності.

Крім того, спостерігається порушення згортання крові, яке виражається у вигляді тромбозів, які поєднуються з геморагічними висипаннями на шкірі. При обстеженні у хворого виявляється різке підвищення ШОЕ (до 40-60 ммч і вище), високий рівень лейкоцитів.

Може спостерігатися гипопротеинемия і лімфопенія. Рідше виявляється лейкопенія зі зсувом вліво лейкоцитарної формули. Крім цього, можуть бути виявлятися ознаки ураження внутрішніх органів (гепатит, міокардит і токсичний нефрит).

Тоді в крові пацієнтів спостерігається підвищений вміст білірубіну (до 45-80 мкмоль / л). Крім цього, спостерігається зниження протромбінового індексу і згортання крові.

Сепсис за клінічним перебігом поділяють на: блискавичний, рецидивний, гострий, підгострий і хронічний. При блискавичному сепсисі захворювання закінчується летальним результатом протягом двох-трьох діб. Найчастіше блискавичний сепсис може бути викликаний стрептококової інфекцією.

В такому випадку септичний процес стрімко прогресує і поєднується з інфекційно-токсичним шоком, в результаті чого настає смерть. Основними ознаками такого стану є: різко виражена серцева недостатність на фоні ознобу і порушень мікроциркуляції.

Крім цього, у хворих спостерігається виражена блідість шкірних покривів, олігурія, нудота, діарея, блювання, тахікардія. У пізніх стадіях захворювання виникають виражені порушення свідомості, аж до стану коми.

Досить часто зустрічається гострий сепсис. Тривалість розвитку його симптоматики, як правило, залежить від характеру та ефективності лікування.

Характерними симптомами гострого сепсису є: підвищення температури тіла до 39-40 градусів, озноб, пітливість, аритмія, тахікардія, безсоння, набряки на тлі олігурії. У хворих прогресує анемія.

Поява значних добових коливань температури у пацієнтів свідчить про наявність метастазів. Зазвичай період гострого сепсису триває 1,5-2 місяці, після чого хворий або видужує, або захворювання переходить в підгостру форму.

При підгострій формі сепсису такі виражені явища як лихоманка і інтоксикація поступово вщухають. Якщо сепсис проявляється протягом 6 місяців, то варто говорити вже про хронічну форму захворювання.

При цьому у пацієнтів спостерігаються гнійні вогнища, які важко піддаються хірургічному лікуванню. Рецидивуючий сепсис характерний, в першу чергу, зміною періодів загострення хвороби і періодів ремісії.

У період ремісії не вдається виявити будь-яких помітних клінічних симптомів.

У будь-який період хвороби може виникнути реакція організму на проникнення в кров токсинів або гноєтворних мікроорганізмів. Це ускладнення називається бактеріально-токсичний шок.

При цьому спочатку з’являється лихоманка (температура тіла підвищується до 40-41 градусів), яка супроводжується сильними ознобами, змінюваними вираженою пітливістю і падінням температури тіла до субфебрильної або нормальної.

Ознаками бактеріально-токсичного шоку також є гостро виражена судинна недостатність: підвищення пульсу і падіння артеріального тиску, блідість шкіри, прискорене дихання.

Діагностувати захворювання, крім забору аналізів крові в лабораторії, можна за допомогою посівів на наявність бактерій і вірусів. Для посіву у пацієнта беруть 5-10 мілілітрів крові і висівають протягом певного часу в двох колбах. Для дослідження можна брати не тільки кров хворих, а й плевральну рідину, гній, цереброспінальну рідину.

Лікування і профілактика сепсису

Так як при будь-якого різновиду сепсису прогноз для пацієнтів вельми небезпечний, необхідна термінова госпіталізація хворого. Лікування сепсису повинно бути активним і швидким для попередження розвитку важкої форми захворювання і летального результату для пацієнта.

Лікування має бути комплексним, і здійснюватися в декількох напрямках. В першу чергу, необхідно придушити діяльність мікробів, що викликали захворювання, і їх токсинів.

У поєднанні з протимікробною терапією необхідно проводити терапію, спрямовану на підвищення захисних сил організму, а також комплекс лікування, що сприяє зняттю інтоксикації організму.

Після встановлення збудника, який спровокував початок захворювання, необхідно визначити чутливість бактерій до антибіотиків. Для цього проводять спеціальні аналізи і тести. Після встановлення чутливості збудника захворювання проводять тривалу і інтенсивну антибиотиковой терапію.

При пневмококової, стрептококової, а також менінгококової сепсисі у пацієнтів, найчастіше призначають пеніцилін, так як дані групи стафілококів, що викликали ці форми сепсису, найчастіше, чутливі до пеніциліну. Для лікування протейний і синьогнійної сепсису застосовують карденіціллін по 2-3 грами через кожні 4 години.

Іншими антибіотиками, застосовуваними при сепсисі, є ампіцилін і левоміцетин.

Для підвищення імунної опірності організму призначають аскорбінову кислоту по 1 граму, біофлавоноїди по 300 мг / добу, вітаміни B1 і В2 по 10 мг, РР по 60 мг, а також антигістамінні препарати (наприклад, піпольфен, димедрол), розчин кальцію хлориду 10% і ін. Так само використовують спеціальні препарати, які містять протівостафілококковий антитіла (від 3-х до 5 ін’єкцій на курс лікування).

Профілактика захворювання повинна бути спрямована на своєчасну санацію гнійних інфекційних утворень, аж до звернення до лікарів-спеціалістів для оперативного видалення фурункулів. Крім цього, слід проводити імунізацію стафілококовим анатоксином, протівопневмококковой вакциною і іншими препаратами для підвищення імунної опірності організму.

Previous Різновиди, причини і симптоми тахікардії
Next Різновиди, діагностика і лікування токсичної еритеми у дітей

No Comment

Leave a reply

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *