Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана


Диагностика и прогноз при недостаточности митрального клапана

Мітральна недостатність – різновид вад серця клапанного типу. Патогенез обумовлюється неповним закриттям мітрального отвору, чому передують порушення будови стулок, тканин, що знаходяться під клапанами.

Патологія характеризується регургитацией крові в ліве передсердя з лівого шлуночка. Розглянемо детально, що це таке, характер розвитку і клінічну картину перебігу недостатності мітрального клапана при 1, 2 і 3 ступенях захворювання, методи його лікування та прогноз повернення до нормального життя.
Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

опис захворювання

НМК (недостатність мітрального клапана) є найпопулярнішою серцевої аномалією. З усіх хворих 70% страждають ізольованою формою НМК . Зазвичай ревматичний ендокардит є головною першопричиною розвитку захворювання. Часто через рік після першої атаки стан серця призводить до хронічної недостатності, вилікувати яку досить складно.

До найбільшої групи ризику належать люди, хворі вальвулітом . Ця хвороба пошкоджує стулки клапана, внаслідок чого вони піддаються процесам сморщивания, деструкції, поступово стають коротшими в порівнянні з попередньою довжиною. Якщо вальвулит знаходиться на пізній стадії, розвивається кальциноз.

Додатково внаслідок перерахованих хвороб скорочується протяжність хорд, відбуваються дистрофічні і склеротичні процеси в папілярних м’язах.

Септичний ендокардит призводить до деструкції багатьох серцевих структур, тому НМК має найбільш сильні прояви. Стулки клапана примикають один до одного недостатньо щільно.

При їх неповне закриття через клапан відбувається занадто сильний вихід крові , що провокує її перезавантаження і утворення застійних процесів, збільшення тиску.

Всі ознаки призводять до наростаючої недостатності МК.

Причини і фактори ризику

НМК страждають люди, що володіють однією або декількома з наступних патологій:

  1. Вроджена схильність.
  2. Синдром сполучнотканинної дисплазії.
  3. Пролапс мітрального клапана , що відрізняється регургитацией 2 і 3 ступеня.
  4. Деструкція і обрив хорд, розрив стулок МК внаслідок отримання травм в області грудей.
  5. Розрив стулок і хорд при розвитку ендокардиту інфекційний природи.
  6. Деструкція апарату, що об’єднує клапани, при ендокардиті, який нещодавно трапився внаслідок захворювань сполучної тканини.
  7. Інфаркт частини мітрального клапана з подальшим формуванням
    Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапанарубця в подклапанного області.
  8. Зміна форми стулок і тканин, що знаходяться під клапанами, при ревматизмі .
  9. Збільшення мітрального кільця при дилатаційною кардіоміопатії .
  10. Недостатність функції клапана при розвитку гіпертрофічної кардіоміопатії.
  11. Недостатність МК внаслідок проведення операції.

Мітральна недостатність часто супроводжується і іншим пороком – стенозом мітрального клапана.

Види, форми, стадії

При НМК оцінюється загальний ударний об’єм крові лівого шлуночка . Залежно від його кількості захворювання розділяється на 4 ступеня тяжкості (у відсотках вказується частина крові, яка перерозподіляється неправильно):

  • I (найбільш м’яка) – до 20%.
  • II (помірна) – 20-40%.
  • III (середня форма) – 40-60%.
  • IV (найважча) – понад 60%.

За формами перебігу захворювання можна розділити на гострий та хронічний:

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

При визначенні особливостей пересування мітральних стулок виділяють 3 типи класифікації патології :

  • 1 – стандартний рівень рухливості стулок (при цьому хворобливі прояви полягають в дилатації фіброзного кільця, прориві стулок).
  • 2 – деструкція стулок (найбільшої шкоди приймають хорди, так як відбувається їх витягування або розрив, також проявляється порушення цілісності сосочкових м’язів.
  • 3 – зниження рухливості стулок (вимушене з’єднання комиссур, скорочення протяжності хорд, а також їх зрощення).

Небезпека і ускладнення

При поступовому прогресуванні НМК проявляються такі порушення:

  1. Розвиток тромбоемболії на грунті постійного застою великої частини крові.
  2. Тромбоз клапана.
  3. Інсульт. Велике значення в факторах ризику розвитку інсульту займає стався раніше тромбоз клапана.
  4. Миготлива аритмія.
  5. Симптоми хронічної серцевої недостатності.
  6. Мітральна регургітація (часткова відмова від виконання функцій мітральним клапаном).

Недостатність мітрального клапана – різновид вад серця клапанного типу. Патогенез обумовлюється неповним закриттям мітрального отвору, чому передують порушення будови стулок, тканин, що знаходяться під клапанами. Патологія характеризується регургитацией крові в ліве передсердя з лівого шлуночка.

Симптоми і ознаки

Тяжкість і вираженість МКТ залежить від ступеня її розвитку в організмі:

  • 1 стадія захворювання не має специфічних симптомів.
  • 2 стадія не дозволяє хворим здійснювати фізичне навантаження в прискореному режимі, так як негайно проявляється задишка, тахікардія, больові відчуття в грудній клітці, збивання ритму серця, неприємні відчуття. Аускультація при мітральноїнедостатності визначає підвищену інтенсивність тону, наявність шумового фону.
  • 3 стадія характеризуються недостатністю лівого шлуночка, патологіями гемодинаміки. Пацієнти страждають постійної задишкою, ортопное, прискоренням ритму серця, відчувають дискомфорт у грудях, їх шкірні покриви блідіше, ніж в здоровому стані.

Дізнайтеся більше про мітральноїнедостатності і гемодинаміці при ній з відео-ролика:

Коли звертатися до лікаря і до якого

При виявленні характерних для МКТ симптомів необхідно негайно звернутися до кардіолога, щоб зупинити хворобу на ранніх стадіях. В цьому випадку можна уникнути необхідності в консультації з іншими лікарями.

Іноді є підозри на ревматоїдну етіологію виникнення хвороби. Тоді слід відвідати ревматолога для постановки діагнозу і прописування належного лікування. Якщо виникає необхідність в оперативному втручанні, лікування і подальше усунення проблеми проводить кардіохірург .

Симптоми мітральної недостатність можуть бути схожі на ознаки інших набутих вад серця. Більше про те, як вони проявляються, ми писали тут.

діагностика

Поширені методи виявлення НМК:

    • Фізикальний. Оцінюється швидкість і рівномірність пульсу, особливості змін артеріального тиску, вираженість шумів в легенях систолічного характеру. Лікарі при обстеженні звертають увагу на характер дихання пацієнта. При захворюванні задишка не припиняється навіть при переміщенні хворого в горизонтальне положення, проявляється при виключенні відволікаючих чинників, фізичних і психічних подразників. При огляді відзначається пастозний зовнішній вигляд стоп і гомілок, зниження діурезу.
    • Електрокардіографія. Визначає інтенсивність біоелектричних потенціалів серця при його функціонуванні. Якщо патологія переходить на термінальну стадію, відзначається виражена аритмія.
    • Фонокардіографія. Дозволяє візуалізувати шуми при роботі серця, а також зміни його тонів. Аускультація показує:

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

  • Апекскардіографія. Дозволяє побачити коливання верхньої частини грудної клітки, що відбуваються на низькій частоті.
  • Ехокардіографія. Ультразвукова діагностика, що виявляє всі особливості роботи і рухів серця. Вимагає уважності і навичок від яка проводить її фахівця.
  • Рентген. На знімку відображається картина ділянок уражень серцевих м’язів, клапанів та сполучної тканини. Можна не тільки виявити хворі ділянки, а й визначити абсолютно здорові області. Цей спосіб використовується тільки з 2 стадії розвитку патології.

методи терапії

При виражених симптомах НМК хворому показано хірургічне втручання. Невідкладно операцію виконують з наступних причин:

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

  1. На другий і більш пізніх стадіях при тому, що обсяг викиду крові становить від 40% її загальної кількості.
  2. При відсутності ефекту від антибактеріальної терапії та посиленні ендокардиту інфекційного характеру.
  3. Посилені деформації, склероз стулок і тканин, розташованих в подклапанного просторі.
  4. При наявності ознак прогресуючої дисфункції лівого шлуночка спільно із загальною серцевою недостатністю, що протікає на 3-4 ступеня.
  5. Серцева недостатність на ранніх стадіях також може стати причиною для операції, проте для освіти показань повинна виявитися тромбоемболія значних за розміром судин, розташованих у великому колі кровообігу.

Практикуються такі операції:

  • Клапаносохраняющіе реконструктивні операції необхідні для корекції НМК в дитячому віці.
  • Коміссуропластіка і декальцинація стулок показані при вираженій недостатності МК.
  • Хордопластіка призначена для нормалізації рухливості стулок.
  • Транслокация корд показана при їх відпадати.
  • Фіксування частин папілярного м’язу здійснюється з використанням прокладок з тефлону. Це необхідно при поділі головки м’язи з іншими складовими.
  • Протезування хорд необхідно при їх повної деструкції.
  • Вальвулопластіка дозволяє уникнути ригідності стулок.
  • Анулопластики призначена для позбавлення хворого від регургітації.
  • Протезування клапана здійснюється при його сильної деформації або розвитку непоправного і заважає нормальній життєдіяльності фібросклероз. Використовуються механічні та біологічні протези.

Дізнайтеся про малоінвазільних операціях при цьому захворюванні з відео-ролика:

Чого чекати і заходи профілактики

При розвитку НМК прогноз визначає ступінь тяжкості перебігу хвороби, тобто рівень регургітації, поява ускладнень і необоротних змін серцевих структур. Виживання на протязі 10 років після постановки діагнозу вище, ніж при аналогічних важких патологіях .

Якщо недостатність клапана проявляється в помірній або середній формі, жінки мають можливість виношувати і народжувати дітей . Коли захворювання набуває хронічного перебігу, всі пацієнти повинні щорічно робити УЗД і відвідувати кардіолога. При появі погіршень слід наносити візити до лікарні частіше.

При погіршенні стану робиться хірургічне втручання, тому пацієнти повинні завжди бути готові до такого заходу лікування від хвороби.

Профілактика НМК полягає в недопущенні або якнайшвидшому лікуванні викликають дану патологію хвороб . Всі захворювання або прояви недостатності мітрального клапана через його неправильної або зниженою клапана потрібно швидко діагностувати і проводити своєчасне лікування.

НМК є небезпечною патологією, що призводить до тяжких деструктивних процесів в тканини серця, тому потребує належного лікування. Хворі при дотриманні рекомендацій лікаря можуть через деякий час після початку лікування повернутися до нормального життя і вилікувати порушення.

 

Мітральна недостатність (недостатність мітрального клапана)

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапанаПричини і сімптомиДіагностікаЛеченіе мітральної недостаточностіОбраз жізніВозможние осложненіяПрогноз

Мітральна недостатність відноситься до придбаних пороків серця і характеризується ураженням стулок мітрального (двостулкового) клапана.

Мітральний клапан складається з сполучної тканини і знаходиться в фіброзному кільці, прикриваючи атриовентрикулярное отвір між лівими передсердям і шлуночком.

У нормі при викиді крові з лівого шлуночка в аорту стулки його повністю змикаються, запобігаючи зворотний потік крові в передсердя.

Рухливість і гнучкість стулок забезпечуються сухожильних хордами – нитками, які беруть початок від внутрішньої стінки шлуночка з папілярних (сосочкових) м’язів і прикріплюються до стулок, підтримуючи їх.

При органічному (запальному, травматичному, некротическом) ураженні сполучної тканини стулок клапана, сухожильних хорд або папілярних м’язів відбувається зміна їх форми і структури, в результаті чого стулки вже не щільно прилягають один до одного і між ними утворюється простір, пропускає кров назад в передсердя ( регургітація – стан, що надає негативний вплив на стінки передсердя). Така патологія клапана називається недостатністю.

Недостатність мітрального клапана це захворювання, що виникає в результаті органічного ураження серця, в процесі якого виникають порушення гемодинаміки (руху крові в серце і в інших органах) і розвивається виражена серцева недостатність.

Дане захворювання в поєднанні зі стенозом мітрального клапана є найпоширенішим серед набутих вад серця.

У той же час ізольована, так звана «чиста» мітральна недостатність зустрічається рідко – всього в 2% випадків від усіх набутих вад.

Причини мітральноїнедостатності

У 75% випадків причиною недостатності є ревматизм, особливо повторні ревматичні атаки, в інших випадках до пороку призводять бактеріальний ендокардит, атеросклероз. Вкрай рідко гостру мітральнийнедостатність можуть викликати гострий інфаркт міокарда, травми серця з ураженням сосочкових м’язів і розривом сухожильних хорд.

Симптоми мітральноїнедостатності

Ступінь прояву симптомів пороку залежить від клінічної стадії захворювання.

У стадії компенсації, яка може тривати кілька років, а часом і десятиліть, симптоми, як правило, відсутні. Хворого може турбувати підвищена стомлюваність, слабкість, мерзлякуватість і похолодання кінцівок.

У міру прогресування змін в стулках клапана, а також при повторних ревматичних атаках компенсаторних механізмів в серце мало, тому настає стадія субкомпенсації.

При фізичному навантаженні, наприклад, при тривалій і швидкій ходьбі на великі відстані, активному підйомі по сходах з’являються задишка, болі в лівій половині грудної клітини, прискорене серцебиття (тахікардія), перебої в серці, порушення ритму серця (найчастіше миготлива аритмія). В цей же період пацієнт помічає набряки стоп і гомілок.

На пізніх стадіях (стадії декомпенсації, вираженої декомпенсації і термінальна) скарги приймають характер постійних і турбують пацієнта не тільки при звичайній побутовій активності, але і в спокої.

Задишка може бути проявом «серцевої» астми і набряку легенів – хворий в положенні лежачи не може дихати, знаходиться в положенні напівсидячи; виникають напади задушливого кашлю з можливим кровохарканням; набряки спостерігаються не тільки на кінцівках, але і по всьому тілу; пацієнта турбують важкість у правому підребер’ї і збільшення живота в об’ємі з – за вираженого застою крові в печінці. Розвиваються дистрофічні зміни у внутрішніх органах, так як серцевий м’яз настільки виснажена, що не здатна забезпечувати кров’ю тканини і органи організму.

Діагностика мітральноїнедостатності

У випадках, коли пацієнт не зазначає наявність скарг з боку серцево-судинної системи, діагноз може бути встановлений випадково при проведенні планового медичного огляду. Якщо ж пацієнт звертається до лікаря в зв’язку з вищеописаними скаргами, діагноз встановлюється відповідно до даних обстеження пацієнта.

Припустити наявність ревматичного процесу з ураженням серця дозволяють вже результати клінічного огляду – оцінюються скарги і історія захворювання пацієнта; при огляді виявляються ціаноз (посиніння нігтьових фаланг, вух, носа, губ, на пізніх стадіях всього обличчя, кінцівок), набряки кінцівок, збільшення живота; при аускультації органів грудної клітини вислуховуються ослаблення 1 тону, систолічний шум на верхівці серця – в точці проекції мітрального клапана і застійні або клекочучих (при набряку легенів) хрипи в легенях. При лабораторних методах дослідження (загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, імунологічний аналіз крові) визначаються маркери запалення, показники порушеного функціонування печінки і нирок, показники, специфічні для ревматизму.

Також пацієнтові призначаються інструментальні методи дослідження: ЕКГ і добове моніторування ЕКГ реєструє порушення ритму, збільшення (гіпертрофію) в початкових стадіях лівих відділів серця, а потім і правих; рентгенографія призначається з метою виявлення розширеної тіні серця і застою крові в судинах легеневої тканини, особливо при набряку легенів.

Візуалізувати анатомічні структури серця і підтвердити діагноз допомагає проведення ехокардіографії (УЗД серця).

Даний метод дозволяє оцінити рухливість стулок клапана, оцінити порушення внутрішньосерцевої струму крові з регургітацією, виміряти фракцію регургітації, тиск в легеневій артерії, визначити фракцію викиду крові в аорту, виміряти ефективну площу отвору регургітації. Залежно від цих показників недостатність мітрального клапана підрозділяється на наступні ступені:

незначна недостатність: фракція регургітації менше 30% (відсоток крові, що закидається в ліве передсердя від об’єму крові, що знаходиться в лівому шлуночку в момент його скорочення); площа отвору, через яке закидається кров в передсердя менше 0.2 кв.

см; зворотна струмінь крові в передсерді знаходиться у стулок клапана і не досягає половини предсердія.- виражена недостатність: фракція регургітації 30 – 50%, площа отвору регургітації 0.2 – 0.4 кв. см, струмінь крові заповнює собою половину передсердя.

важка недостатність: фракція регургітації більше 50%, площа отвору більше 0.4 кв. см, струмінь крові заповнює всі ліве передсердя.

У неясних випадках, а також в силу неможливості проведення УЗД серця через передню грудну стінку може бути призначена чрезпищеводная ехокардіографія. Для визначення переносимості фізичного навантаження проводиться стрес-ехокардіографія – проведення УЗД серця до і після проб з фізичним навантаженням.

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

Ехокардіографія з допплер-дослідженням. На малюнку праворуч стрілкою вказано закид крові в ліве передсердя через мітральний клапан (МК).

Так само, як і при мітральному стенозі, в складних клінічних ситуаціях зі спірними результатами обстеження або перед кардіохірургічної операцією може бути призначена катетеризація порожнин серця з вимірюванням різниці тисків в його камерах.

Якщо у пацієнта з даними пороком присутній ішемічна хвороба серця, лікар може вважати за необхідне проведення коронароангиографии (КАГ) з введенням рентгенконтрастного речовини в коронарні (серцеві) судини і оцінкою їх прохідності.

Лікування мітральноїнедостатності

Лікування цієї вади серця має на увазі призначення лікарських препаратів і радикальний спосіб лікування пороку – хірургічну корекцію клапана.

У медикаментозному лікуванні застосовуються такі групи препаратів:

– для зменшення загального периферичного опору судин, в які збільшеному лівого шлуночка належить виштовхувати кров, призначаються інгібітори АПФ і бета – адреноблокатори: периндоприл 2 – 4 мг один раз на добу, фозиноприл 10 – 40 мг один раз на добу; карведилол 12.5 – 25 мг один раз на добу, бісопролол 5 – 10 мг один раз на добу.

– для зменшення припливу крові до розтягнутого правого передсердя призначаються нітрати – препарати нітрогліцерину і його аналоги: нітроспрей під язик 1 – 3 дози при нападах задишки або болів, кардикет 20 – 40 мг за 20 хвилин до фізичного навантаження на ранніх стадіях і щодня від одного до п’яти разів на добу на пізніх стадіях (при вираженій задишці і частих епізодах набряку легенів).

– для зменшення загального об’єму циркулюючої крові і внаслідок цього, виключення об’ємного перевантаження серця, призначаються діуретики (сечогінні препарати): индапамид 2.5 мг вранці, верошпирон 100 – 200 мг вранці и др для зменшення тромбоутворення і підвищеної згортання крові призначаються антиагреганти і антикоагулянти: тромбо Асс 50 – 100 мг в обід після їжі; варфарин 2.

5 мг, плавікс 75 мг – доза розраховується індивідуально під строгим контролем показників згортання крові.- при наявності миготливої ​​аритмії застосовуються антиаритмічні препарати, що сприяють відновленню правильного ритму (при пароксизмальній формі) – поляризующая суміш внутрішньовенно, аміодарон, новокаїнамід в / в.

При постійній формі мерехтіння передсердь призначаються серцеві глікозиди (корглікон, строфантин) і бета – адреноблокатори.

  • – для профілактики повторних ревматичних атак, а також при проведенні інвазивних (з впровадженням в тканини організму) втручань використовуються антибіотики (біцилін, амоксицилін з клавулановою кислотою і ін).
  • Схема лікування встановлюється індивідуально для кожного пацієнта лікарем.
  • З хірургічних методів лікування використовуються пластика клапана (підшивання стулок клапана, сухожильних хорд) і його протезування.

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

На малюнку зображено протезування клапана механічним протезом.

Операція показана при другого ступеня пороку (виражена недостатність) і при другій – третій стадіях перебігу процесу (суб – і декомпенсації). У стадії вираженої декомпенсації застосування хірургічного методу лікування залишається спірним в силу важкого загального стану, а при термінальній стадії операція строго протипоказана.

Спосіб життя при мітральноїнедостатності

Пацієнту необхідно дотримуватися загальні принципи ведення здорового способу життя, а також виконувати рекомендації лікаря, що застосовуються при багатьох кардіологічних захворюваннях – виключити алкоголь, куріння, жирні, смажені, гострі страви; обмежити обсяг споживаної рідини і солі; багато спати і частіше гуляти на свіжому повітрі.

При настанні вагітності жінка повинна спостерігатися кардіохірургом спільно з акушером і кардіологом. На ранніх стадіях і при не важкою ступеня пороку вагітність може бути збережена, а при виражених порушеннях гемодинаміки строго протипоказана. Розродження, швидше за все, буде проводитися шляхом кесаревого розтину.

Ускладнення без лікування

У випадках, коли пацієнта не турбують скарги, а ступінь пороку, визначена за УЗД серця не важка, відсутність прийому препаратів або оперативного лікування не позначається на стані гемодинаміки.

Якщо ж пацієнт звертається з активними скаргами, а діагноз мітральної недостатності підтверджений або діагностована його важка ступінь, відсутність лікування призводить до порушення циркуляції крові в організмі і функцій серцево-судинної системи.

Без корекції роботи серцевого м’яза можуть розвинутися ускладнення, в тому числі і жізнеугрожающіе – кардіогенний шок, набряк легенів, системні тромбоемболії, пароксизми миготливої ​​аритмії також з ризиком утворення тромбів і осідання їх в судинах головного мозку, легенів, кишечника, серця, в стегнової артерії. Ускладнення зустрічаються більш рідко, ніж при мітральному стенозі.

ускладнення операції

Як і при проведенні будь-якої операції, при протезуванні або пластику мітрального клапана існує певний операційний ризик. Летальність після таких операцій, за даними різних авторів, сягає 8 – 20%.

Також у пацієнта можуть розвинутися післяопераційні ускладнення, наприклад, утворення тромбів в порожнинах серця, обумовлене роботою механічних протезів, розвиток бактеріального запалення на стулках клапана, в тому числі і штучного біологічного, утворення спайок між стулками з розвитком звуження отвору клапана (стеноз). Профілактикою розвитку ускладнень служать адекватне призначення противосвертиваючих препаратів, антибіотикотерапія в ранньому післяопераційному періоді, а також при проведенні різних діагностичних і лікувальних заходів в інших областях медицини (катетеризація сечового міхура, екстракція – видалення зуба та інші стоматологічні процедури, гінекологічні операції і т. Д.) .

прогноз

Навіть при відсутності скарг з боку серця у пацієнта прогноз для життя несприятливий, так як відбувається прогресування захворювання з розвитком порушень гемодинаміки, які без лікування призводять до важкого порушення функцій організму і до летального результату.

При своєчасно проведеній операції і грамотному призначенні препаратів тривалість життя збільшується, так само як і поліпшується якість життя.

Причини, симптоми і лікування недостатності мітрального клапана

Недостатність мітрального клапана – стан, що супроводжується переповненням кров’ю лівого передсердя і поступово призводить до значного порушення гемодинаміки. Причина – неповне змикання його стулок.

Початковий етап хвороби може протікати безсимптомно, тому мітральна недостатність 1 ступеня не викликає занепокоєння у пацієнта, при цьому неухильне прогресування захворювання закінчується важкими ускладненнями і загибеллю.

Порок мітрального клапана із зворотним потоком крові (регургітацією) з лівого шлуночка в передсердя в результаті неповного змикання стулок носить назву мітральноїнедостатності.

У самостійному вигляді набуте захворювання зустрічається нечасто і довгий час носить доброякісний характер.

Але в складі комбінованих і поєднаних дефектів воно виявляється в половині всіх випадків кардіологічних вад і швидко призводить до серйозних ускладнень.

У нормі лівий шлуночок в систолу викидає вміст в аорту, яка розгалужується, утворюючи велике коло кровообігу. Таким способом здійснюється перенесення поживних речовин і кисню до органів, в тому числі і міокард.

Під тиском двостулковий клапан закривається і не допускає зворотного руху. При наявності отвору під час скорочення виникає регургітація, і частина крові повертається назад, розтягуючи ліве передсердя.

У міру прогресування стану відбувається стійке збільшення обсягу порожнин серця, підвищення тиску, застій в судинах легенів.

Механізм формування пороку можна розглянути на малюнку:

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

Причини виникнення

Формування пороку може відбуватися у внутрішньоутробному періоді, і в цьому випадку він вважається вродженим. Причинами такої патології можуть бути:

  • алкоголізм, прийом наркотиків і куріння матері під час вагітності;
  • іонізуюче опромінення;
  • отруєння і прийом деяких препаратів (антибіотики, нестероїдні протизапальні);
  • системні та інфекційні захворювання.

Етіологічними факторами придбаного відхилення зазвичай виступають:

  • стрептококові та стафілококові інфекції з розвитком септичного ендокардиту;
  • аутоімунні захворювання (вовчак, розсіяний склероз);
  • ураження міокарда в результаті інфаркту;
  • Пролапс мітрального клапана;
  • синдром Марфана;
  • травми грудної клітки з розривом стулок або волокон, які їх утримують.

Відносна недостатність мітрального клапана спостерігається при вираженому збільшенні лівого шлуночка. Причиною цього стану можуть бути дилатаційна кардіоміопатія, аортальний порок, міокардит і гіпертонічна хвороба.

симптоматика

На початковій стадії хвороби клінічних ознак немає. Виявити проблему виходить тільки під час інструментального обстеження серця.

Прогноз залежить від величини отвору, через який кров повертається в ліве передсердя.

У тих, кому не щастить, виникає застій в легеневих судинах, і з’являються ознаки ішемії міокарда та інших органів. Такий хворий зазвичай пред’являє такі скарги:

  • нестача повітря при навантаженні, а потім і в спокої;
  • серцева астма;
  • стомлюваність при виконанні звичайних дій;
  • кашель, який посилюється в положенні лежачи;
  • поява мокроти з кров’ю;
  • пастозність або набряк гомілок;
  • болю з лівого боку у грудній клітці;
  • почастішання пульсу, миготлива аритмія;
  • осиплість голосу (в результаті здавлення гортанного нерва розширеним легеневим стовбуром або лівим передсердям);
  • тяжкість в правому підребер’ї через збільшення печінки.

При огляді такого пацієнта я намагаюся відзначити наявність таких ознак мітральноїнедостатності:

  • акроціаноз (посиніння кінцівок і кінчика носа, вух) на тлі загальної блідості;
  • вибухне вен на шиї;
  • тремтіння грудної клітини при пальпації, визначення серцевого поштовху і пульсація в епігастрії;
  • при перкусії відзначається збільшення меж серцевої тупості;
  • при аускультації – ослаблення першого, посилення і розщеплення другого тону, шум під час систоли.

ступенянедостатності

Ступені мітральноїнедостатності:

  1. Перша (I). Зворотний потік крові не перевищує 25%, стан людини характеризується як задовільний. Спостерігається гіпертрофія серцевого м’яза (лівих відділів), що допомагає тимчасово компенсувати недостатність. На деякий час цей механізм дозволяє стримувати підвищення тиску в малому колі. Симптоматика відсутня.
  2. Друга (субкомпенсированная, II). Закид становить 50%, розвивається застій в легенях. З’являються перші ознаки захворювання.
  3. Третя (декомпенсована, III). Повернення крові збільшується до 60 – 90% від загального обсягу. Високе навантаження на правий шлуночок призводить до його дилатації. Гостра недостатність мітрального клапана 3 ступеня може стати причиною появи набряку легенів.

діагностика

Виявити проблему можна наступними методами:

  1. ЕКГ. На ній будуть ознаки гіпертрофії лівих відділів міокарда, а пізніше – правого шлуночка. Іноді є можливість зафіксувати тахікардію і порушення ритму.
  2. Оглядова рентгенографія грудної клітини. На ній можна побачити збільшення лівих відділів, зміщення стравоходу, на більш пізніх стадіях – гіпертрофію правого шлуночка. Застійні явища в легенях виявляються розширенням судин і нечіткістю їх обрисів.
  3. Фонокардиограмма. Дуже інформативне обстеження, при якому є можливість визначити всі шуми, вироблені серцевим м’язом. Ознакою захворювання буде зниження звуку скорочення шлуночків, систолічний шум, клацання закриття стулок.
  4. Порушення підтверджується на ЕхоКГ. Ультразвуковий метод виявляє збільшення камер серця і неповне закриття мітрального отвору.

методи лікування

Лікування недостатності мітрального клапана на стадії компенсації полягає в постійному спостереженні за пацієнтом, зниженні фізичних навантажень і застосуванні засобів для попередження прогресування хвороби. Якщо з’являються ускладнення, і немає можливості вирішення проблеми хірургічним шляхом, застосовується симптоматична терапія:

  • серцеві глікозиди;
  • діуретики;
  • бета-блокатори;
  • антагоністи кальцію;
  • інгібітори АПФ;
  • антикоагулянти і дезагреганти.

Ніякі препарати не можуть вилікувати захворювання. Консервативні методи допомагають лише на час відстрочити погіршення і поліпшити якість життя. Єдиним способом вирішити цю проблему є проведення операції.

Оперативні втручання: показання та техніки

Показанням до хірургічного лікування є грубе порушення будови стулок, що приводить до вираженого відхилення гемодинаміки. Відновлення клапана або його заміна потрібні в наступному випадку:

  • ендокардит в анамнезі;
  • перші прояви серцевої недостатності (задишка, набряки);
  • порушення ритму;
  • часті сильні болі в грудній клітці, ознаки застою в легеневій системі.

Не можна оперувати в наступних випадках:

  • початок гострого захворювання або загострення хронічного;
  • інсульт або інфаркт;
  • висока температура;
  • крайня ступінь серцевої недостатності.

Основними видами втручань вважаються повна заміна або пластика клапанів. Другий варіант проводиться такими способами:

  • аннулопластика за допомогою м’яких або жорстких кілець;
  • резекція стулки;
  • заміна хорд штучними матеріалами;
  • методика «край в край».

Види і особливості мітральних протезів

Кардіохірурги використовують три види протезів:

  1. Механічні, які спочатку робилися у формі кулі, трохи пізніше – у вигляді шарнірів. На них часто утворюються згустки крові, і установка може ускладнитися емболією. Пацієнту доводиться постійно приймати антиагреганти. Найсучаснішими вважаються вироби, які обробляються біологічно інтактним сплавом титану.
  2. Біологічні. Створюються з перикарда або інших натуральних власних тканин. Не мають властивості утворювати тромби.
  3. Аллографти беруться у трупа і піддаються кріоконсервації, а потім імплантують невластивому донору.

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

Хочу привести в приклад клінічний випадок, в якому відсутність своєчасного лікування призвело до такого діагнозу – мітральна недостатність 3 ступеня. У стаціонар надійшов пацієнт зі скаргами на сильну задишку в спокої, що посилюється при фізичному навантаженні, кашель з мокротою, в якій іноді виявляються прожилки крові, слабкість, набряки.

Вважає себе хворим багато років, часто хворів ангінами, турбували суглоби. Погіршення настало після перенесеного ГРВІ.

У легких при прослуховуванні виявляються хрипи, спостерігаються ослаблення верхівкового поштовху, клацання відкриття мітрального клапана, систолічний шум. Печінка збільшена, нижній край визначається на 5 см нижче підребер’я.

На ЕхоКГ – потовщення стулок клапана, кальциноз, розширення лівого передсердя, регургітація мітрального клапана III ступеня.

Пацієнту призначена операція з протезування, виконавши яку, він зможе врятуватися. Лікуйтеся вчасно!

Як жити з мітральної недостатністю

На початковій стадії, коли немає порушень кровообігу, пацієнт може просто вести звичайний здоровий спосіб життя. Йому протипоказані сильні психоемоційні потрясіння і важка фізична праця в несприятливих умовах. Коли розвиваються перші ознаки відхилення, ми рекомендуємо:

  • перехід на більш легку роботу;
  • для молодих людей – навчання нової професії;
  • розумова діяльність не обмежується;
  • служба в армії визначається комісією, найчастіше призовника відправляють в відділення зв’язку, радіотехніки.

При набряках, збільшенні печінки, асциті, вираженої задишки і аритмії людина повинна пройти комісію, де йому можуть присвоїти інвалідність з можливістю часткового праці або повного звільнення від нього. Призовник в такому випадку вважається непридатним для несення служби.

Як проводиться профілактика ускладнень

Для попередження ускладнень, які можуть виникати при мітральноїнедостатності (в тому числі для тих, хто проходить реабілітацію після операції на клапані), рекомендується:

  1. Поступове розширення фізичної активності, регулярні заняття лікувальною фізкультурою, ходьба, прогулянки на свіжому повітрі – це найважливіше.
  2. Застосування препаратів, прописаних лікарем (антикоагулянти, статини, сечогінні, антигіпертензивні засоби).

 

мітральна недостатність

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

Мітральна недостатність – клапанний порок серця, що характеризується неповним змиканням чи пролабированием стулок лівого атріовентрикулярного клапана під час систоли, що супроводжується зворотним патологічним потоком крові з лівого шлуночка в ліве передсердя. Мітральна недостатність призводить до появи задишки, стомлюваності, серцебиття, кашлю, кровохаркання, набряків на ногах, асциту. Діагностичний алгоритм виявлення мітральноїнедостатності має на увазі зіставлення даних аускультації, ЕКГ, ФКГ, рентгенографії, ехокардіографії, катетеризації серця, вентрикулографії. При мітральноїнедостатності проводиться медикаментозна терапія і кардиохирургическое лікування (протезування або пластика мітрального клапана).

Недостатність мітрального клапана – вроджений або набутий порок серця, обумовлений поразкою стулок клапана, подклапанних структур, хорд або перерастяжением клапанного кільця, що призводить до мітральної регургітації. Ізольована мітральна недостатність в кардіології діагностується рідко, проте в структурі комбінованих і поєднаних вад серця зустрічається в половині спостережень.

У більшості випадків придбана мітральна недостатність поєднується з мітральнимстенозом (комбінований мітральний порок серця) і аортальним вадами.

Ізольована вроджена мітральна недостатність становить 0,6% всіх вроджених вад серця; в складних вадах зазвичай поєднується з ДМПП, ДМЖП, відкритою артеріальною протокою, коарктацией аорти.

У 5-6% здорових осіб за допомогою ЕхоКГ виявляється та чи інша ступінь мітральної регургітації.

Діагностика і прогноз при недостатності мітрального клапана

Гостра мітральна недостатність може розвиватися внаслідок розривів сосочкових м’язів, сухожилкових хорд, відриву стулок мітрального клапана при гострому інфаркті міокарда, тупий травмі серця, інфекційний ендокардит. Розрив сосочкових м’язів внаслідок інфаркту міокарда супроводжується летальним результатом в 80-90% випадків.

Розвиток хронічної мітральної недостатності може бути обумовлено ураженням клапана при системних захворюваннях: ревматизмі, склеродермії, системний червоний вовчак, еозинофільному ендокардиті Леффлера. Ревматична хвороба серця обумовлює близько 14% всіх випадків ізольованою мітральноїнедостатності.

Ішемічна дисфункція мітрального комплексу спостерігається у 10% пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом.

До мітральноїнедостатності може призводити пролапс мітрального клапана, надрив, вкорочення або подовження сухожильних хорд і папілярних м’язів.

У ряді випадків мітральна недостатність є наслідком системних дефектів сполучної тканини при синдромах Марфана і Елерса-Данлоса.

Відносна мітральна недостатність розвивається під час відсутності пошкодження клапанного апарату при дилатації порожнини лівого шлуночка і розширення фіброзного кільця.

Такі зміни зустрічаються при дилатаційноюкардіоміопатії, прогресуючому перебігу артеріальної гіпертензії та ІХС, міокардитах, аортальних вадах серця.

До більш рідкісних причин розвитку мітральноїнедостатності відносять кальциноз стулок, гипертрофическую кардиомиопатию і ін.

Вроджена мітральна недостатність зустрічається при фенестраціі, розщепленні мітральних стулок, парашютовідной деформації клапана.

За перебігом мітральна недостатність буває гостра і хронічна; по етіології – ішемічна і неішемічна. Також розрізняють органічну і функціональну (відносну) мітральнийнедостатність.

Органічна недостатність розвивається при структурній зміні самого мітрального клапана або утримують його сухожильних ниток.

Функціональна мітральна недостатність зазвичай є наслідком розширення (Мітралізація) порожнини лівого шлуночка при його гемодинамічної перевантаження, зумовленої захворюваннями міокарда.

З урахуванням вираженості регургітації виділяють 4 ступеня мітральноїнедостатності: з незначною мітральної регургітацією, помірної, і тяжкою мітральної регургітацією.

У клінічному перебігу мітральноїнедостатності виділяють 3 стадії:

I (компенсована стадія) – незначна недостатність мітрального клапана; митральная регургітація складає 20-25% від об’єму крові. Мітральна недостатність компенсується за рахунок гіперфункції лівих відділів серця.

II (субкомпенсированная стадія) – мітральна регургітація складає 25-50% від об’єму крові. Розвивається застій крові в легенях і повільне наростання бівентрікулярной перевантаження.

III (декомпенсована стадія) – різко виражена недостатність мітрального клапана. Повернення крові в ліве передсердя в систолу становить 50-90% від об’єму систоли. Розвивається тотальна серцева недостатність.

Внаслідок неповного змикання стулок мітрального клапана в період систоли виникає регургітаціонная хвиля з лівого шлуночка в ліве передсердя.

Якщо зворотний потік крові незначний, мітральна недостатність компенсується посиленням роботи серця з розвитком адаптаційної дилатації і гіперфункції лівого шлуночка і лівого передсердя ізотонічного типу.

Цей механізм може досить довго стримувати підвищення тиску в малому колі кровообігу.

Компенсована гемодинаміка при мітральноїнедостатності виражається адекватним збільшенням ударного і хвилинного обсягів, зменшення кінцевого систолічного об’єму і відсутністю легеневої гіпертензії.

При важкій формі мітральноїнедостатності обсяг регургітації переважає над ударним об’ємом, хвилинний обсяг серця різко знижений. Правий шлуночок, відчуваючи підвищене навантаження, швидко гіпертрофується і ділатірующее, внаслідок чого розвивається важка правожелудочковаянедостатність.

При гостро виникла мітральноїнедостатності адекватна компенсаторна дилатація лівих відділів серця не встигає розвинутися. При цьому швидке і значне підвищення тиску в малому колі кровообігу нерідко супроводжується фатальним набряком легенів.

У періоді компенсації, який може тривати кілька років, можливо безсимптомний перебіг мітральноїнедостатності. У стадії субкомпенсації з’являються суб’єктивні симптоми, що виражаються задишкою, швидкою стомлюваністю, тахікардією, ангінозними болями, кашлем, кровохарканням. При наростанні венозного застою в малому колі можуть виникати напади нічний серцевої астми.

Розвиток правошлуночковоюнедостатності супроводжується появою акроцианоза, периферичних набряків, збільшенням печінки, набуханням шийних вен, асцитом.

При компресії поворотного горлового нерва розширеним лівим передсердям або легеневим стовбуром виникає осиплість голосу або афонія (синдром Ортнера).

У стадії декомпенсації більш ніж у половини пацієнтів з мітральної недостатністю виявляється миготлива аритмія.

Основні діагностичні дані, що свідчать про мітральноїнедостатності, отримують в ході ретельного фізикального обстеження, підтвердженого електрокардіографією, фонокардіографією, рентгенографией і рентгеноскопією грудної клітини, ЕхоКГ та допплеровским дослідженням серця.

Внаслідок гіпертрофії і дилатації лівого шлуночка у хворих з мітральної недостатністю розвивається серцевий горб, з’являється посилений розлитої верхівковий поштовх у V-VI міжребер’ї від среднеключичнойлінії, пульсація в епігастрії.

Перкуторно визначається розширення меж серцевої тупості вліво, вгору і вправо (при тотальній серцевій недостатності).

Аускультативно ознаками мітральноїнедостатності служать ослаблення, іноді повна відсутність I тону на верхівці, систолічний шум над верхівкою серця, акцент і розщеплення II тону над легеневою артерією і ін.

Інформативність фонокардіограмми полягає в можливості докладно охарактеризувати систолічний шум.

ЕКГ-зміни при мітральноїнедостатності вказують на гіпертрофію лівого передсердя і шлуночка, при легеневій гіпертензії – на гіпертрофію правого шлуночка.

На рентгенограмах відзначається збільшення лівих контурів серця, внаслідок чого тінь серця набуває трикутну форму, застійні коріння легенів.

Ехокардіографія дозволяє визначитися з етіологією мітральноїнедостатності, оцінити її тяжкість, наявність ускладнень.

За допомогою допплерехокардіографіі виявляється регургітація через отвір митри, визначається її інтенсивність і величина, що в сукупності дозволяє судити про ступінь мітральної недостатності.

При наявності фібриляції передсердь вдаються до чреспищеводной ЕхоКГ з метою виявлення тромбів у лівому передсерді. Для оцінки тяжкості мітральноїнедостатності застосовується зондування порожнин серця і ліва вентрикулографія.

При гострій мітральноїнедостатності вимагає введення діуретиків і периферичних вазодилататорів. Для стабілізації гемодинаміки може виконуватися внутрішньоаортальної балонна контрпульсації.

Спеціального лікування легкої безсимптомною хронічної мітральної недостатності не потрібно. У субкомпенсированной стадії призначаються інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, вазодилататори, серцеві глікозиди, сечогінні препарати.

При розвитку фібриляції передсердь застосовуються непрямі антикоагулянти.

При мітральноїнедостатності середнього та тяжкого ступеня вираженості, а також наявності скарг показано кардіохірургічне втручання. Відсутність кальциноза стулок і сохранная рухливість клапанного апарату дозволяє вдатися до Клапанозберігаючі втручань – пластиці мітрального клапана, аннулопластика, вкорочують пластика хорд і ін.

Незважаючи на низький ризик розвитку інфекційного ендокардиту і тромбозів, Клапанозберігаючі операції часто супроводжуються рецидивом мітральноїнедостатності, що обмежує їх виконання досить вузьким колом показань (пролапс мітрального клапана, розриви клапанних структур, відносна недостатність клапана, дилатація кільця клапана, планована вагітність).

При наявності кальцифікації клапана, вираженого потовщення хорд показано протезування мітрального клапана біологічним або механічним протезом. Специфічними післяопераційними ускладненнями в цих випадках можуть служити тромбоемболії, атріовентрикулярна блокада, вторинний інфекційний ендокардит протезів, дегенеративні зміни біопротезів.

Прогресування регургітації при мітральноїнедостатності спостерігається у 5-10% пацієнтів. П’ятирічна виживаність становить 80%, десятирічна – 60%. Ішемічна природа мітральноїнедостатності швидко призводить до важкого порушення кровообігу, погіршує прогноз і виживаність. Можливі післяопераційні рецидиви мітральноїнедостатності.

Мітральна недостатність легкого та помірного ступеня не є протипоказанням до вагітності та пологах. При високому ступені недостатності необхідно додаткове обстеження з всебічною оцінкою ризику.

Хворі з мітральної недостатністю повинні спостерігатися у кардіохірурга, кардіолога і ревматолога.

Профілактика придбаної недостатності мітрального клапана полягає в попередженні захворювань, що призводять до розвитку пороку, головним чином, ревматизму.

Previous Діагностика і методи лікування ектопічного ритму
Next Діагностика і симптоми підвищення і зниження рівня калію в крові

No Comment

Leave a reply

Ваша e-mail адреса не оприлюднюватиметься. Обов’язкові поля позначені *